Questionário Clínico

Consulta do Viajante Online ®

Para preparar a tua consulta, preciso que preenchas o seguinte formulário com todos os dados que souberes:
ele é super importante para que eu prepare a tua viagem da melhor forma possível.

Deverá ser preenchido um formulário por pessoa.

Serviço pretendido *

Consulta de Adultos/ Crianças
Consulta para Grávidas
Serviço de acompanhamento durante a viagem (Consulta Urgente)

Nome *

Idade *

Telefone

E-mail *

Número de Utente *

Modalidade pretendida *

Problemas de Saúde e/ou alergias conhecidas *

Já fizeste alguma vacina extra-Plano Nacional de Vacinação? Se sim qual/ quais e quando? (em caso de dúvida, podes anexar o Boletim no final) *

Data de Partida *

Data de Regresso *

Destino da viagem (com especificação de cidades, se possível) *

Propósito da viagem (lazer, trabalho, voluntariado, missão humanitária, etc…) *

Tipo de alojamento (hotéis, hostels, campismo, etc…) *

Solicitaste consulta para mais de 1 pessoa? Se sim, indica-nos o primeiro e último nome dos outros viajantes

Outros aspetos que consideres pertinentes

Como tomaste conhecimento da Consulta do Viajante Online ®? ex: Instagram, Google, amigos, agência de viagens.. *

Para esta consulta em concreto, vens encaminhado por alguma agência/ associação? Se sim, qual?

Se quiseres, anexa aqui o teu Boletim de Vacinas

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